열린기부–아동/청소년 긴급의료비 신청서 (보행보장구)

(기관작성용)

신청

기관

정보

단 체 명

소재지 (주소)

고유번호/사업자등록

설립년도

웹사이트 / 홈페이지

신청 구분

□  단체

기관 운영 주최

□ 사회복지법인

□ 재단법인

□ 사단법인

□ 비영리민간단체

□ 기타 (     )

기관 특성

___① 지역복지시설   ___② 노인복지시설    ___③ 장애인시설

___④ 아동시설       ___⑤ 청소년시설      ___⑥ 한부모시설

___⑦ 여성관련기관 및 시설                 ___⑧ 기타

신청자 성명

(주 담당자)

홍길동

연락처

유선

02-1234-5678

휴대폰

010-1234-5678

e-Mail

abc@abc.or.kr

단체 소개

(1) 주요사업

(2) 주요연혁

운영법인

또는

단체정보
(母법인)

단 체 명

소재지 (주소)

고유번호/사업자등록

설립년도

웹사이트 / 홈페이지

운영주체 성격

□ 사회복지법인

□ 사단법인

□ 종교법인

□ 학교법인

□ 재단법인

□ 국가지방자치단체

□ 임의단체

□ 개인 (신고)

□ 기타 (법인)

□ 기타 (단체)

□ 기타 (개인)

정보

공개

국세청 공시 (홈텍스)

□ 국세청 공시                            □ 국세청 미공시

URL :

WEB 공시 (홈페이지)

□ 공익법인 결산서류 등 공시               □ 미공시

URL :

외부회계감사 및 공개

□ 외부회계감사보고 실시 및 정보공개       □ 미실시

URL :

결산정보

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		전년도결산	당해연도 예산		전년도결산	당해연도 예산
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금 수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금				상 환 금
기 타 수 입				기 타 지 출

단체

운영

현황

직원 총수

□ 총 00 명

- 상 근 직원  (      ) 명,    - 비상근직원  (    ) 명 ,    자원봉사자  (    ) 명

시설 규모

전용면적  :       ㎡ ( 평)

운영시간

- 학기중 :  00시 ~ 00시  / 주 00 일   (월, 화, 수, 목, 금, 토, 일)

- 방학중 :  00시 ~ 00시  / 주 00 일   (월, 화, 수, 목, 금, 토, 일)

이용 현황

총 00 명 이용

이용자 연령

□ 미취학 (    ) 명    □ 초교 (   ) 명

□ 중학교 (    ) 명    □ 고교 (   ) 명   □ 기타 (    ) 명

이용자 경제 현황

□ 기초생활수급권자 (    ) 명

□ 저소득, 차상위 등 (   ) 명

□ 위기가정  (   ) 명

□ 새터민 자녀 (   ) 명

□ 다문화가정 (   ) 명

□ 일반  (   ) 명

신청자 정보	성명	제품명(항목)	금액		연락처	보호자 성명
			신청금액
			자부담
			신청금액
			자부담

위와 같이 ‘2021년 삼성카드 열린나눔 열린기부 – 긴급의료지원부문(보행보장구)’를 신청합니다.

2021.    .

신청자 :                          (서명)

기관장 :                          (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하

열린기부–아동/청소년 긴급의료비 신청서 (보행보장구)

□ 인적사항 (사례별)

성 명		성별			생년월일	년 월 일 ( 세)
소 속	취학여부	□ 취학 ‣ □ 일반학교 □ 일반학교 특수학급 □ 특수학교 □ 재택수업 또는 순회학급						학교명
		□ 미취학 ‣ □ 어린이집~유치원 □ 재택보호 □ 기관 이용(기관명: )
장애 정보	등록 장애명 /등급	1.					장애등급
		2.					장애등급
보호자 인적 사항	주 소
	연락처	집 전 화					연락처
		휴 대 폰					E - mail

□ 가족사항 및 경제상황

관계	성명		성별	연령	직업	동거 여부		장애유무 및 기타 (유형/등급기재)
				만 세
				만 세
				만 세
				만 세
소득 구분	월 가구 소득		월 원 ( 인 가구)				건강보험료(부)		원
	□ 수급자 □ 조건부 수급자 □ 차상위계층 □ 저소득 □ 기타( )						건강보험료(모)		원
가구 부채	금액	원금 원(이자 원)
	부채사유
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 영구임대(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료: 천원, □ 무료) □ 기타( )
가족/ 경제상황	※가족 및 경제상황에 대해 구체적으로 작성할 부분이 있다면 적어주세요.

□ 신청자 장애원인 및 장애상태

장애 정보	장애원인
	사진
필요 정도	신체상 불편한 곳 기술	․상체 : ․하체 :
	생활 시 불편한 점	․생활면 : ․학습면 : ․활동면 :

□ 지원 신청자 최근 3년간 보조기구 구입 내용

제품명	구입 시기	활용방법	지출(지원) 금액	지원 기관
			원
			원
			원

□ 지원금 활용계획

제품명 (항목)
총 구입 금액	원		지원 요청 금액	원	자부담 금액	원		자부담 방법		□ 개인 □ 추천 기관 □ 기타( )
활용 계획	활용 용도	□ 재활/훈련 □ 일상 □ 이동 □ 학습 □ 위생 □ 기타					활용 빈도		주 회, 주 시간

□ 추천자 의견

※ 지원의 시급성, 활용성 위주로 작성해 주세요

위와 같이 ‘삼성카드 열린나눔 보행보조기지원사업’을 신청합니다.

※ 신청 내용과 실제 내용이 다를 시, 지원이 취소될 수 있습니다.

2021.    .

신 청 자 (아동명)
(보호자)	(서명)
신청기관 (담당자)	(서명)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하

열린기부–아동/청소년 긴급의료비 신청서 (수술비 및 치료비부문)

(기관작성용)

신청

기관

정보

단 체 명

소재지 (주소)

고유번호/사업자등록

설립년도

웹사이트 / 홈페이지

신청 구분

□  단체

기관 운영 주최

□ 사회복지법인

□ 재단법인

□ 사단법인

□ 비영리민간단체

□ 기타 (     )

기관 특성

___① 지역복지시설   ___② 노인복지시설    ___③ 장애인시설

___④ 아동시설       ___⑤ 청소년시설      ___⑥ 한부모시설

___⑦ 여성관련기관 및 시설                 ___⑧ 기타

신청자 성명

(주 담당자)

홍길동

연락처

유선

02-1234-5678

휴대폰

010-1234-5678

e-Mail

abc@abc.or.kr

단체 소개

(1) 주요사업

(2) 주요연혁

운영법인

또는

단체정보
(母법인)

단 체 명

소재지 (주소)

고유번호/사업자등록

설립년도

웹사이트 / 홈페이지

운영주체 성격

□ 사회복지법인

□ 사단법인

□ 종교법인

□ 학교법인

□ 재단법인

□ 국가지방자치단체

□ 임의단체

□ 개인 (신고)

□ 기타 (법인)

□ 기타 (단체)

□ 기타 (개인)

정보

공개

국세청 공시 (홈텍스)

□ 국세청 공시                            □ 국세청 미공시

URL :

WEB 공시 (홈페이지)

□ 공익법인 결산서류 등 공시               □ 미공시

URL :

외부회계감사 및 공개

□ 외부회계감사보고 실시 및 정보공개       □ 미실시

URL :

결산정보

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		전년도결산	당해연도 예산		전년도결산	당해연도 예산
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금 수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금				상 환 금
기 타 수 입				기 타 지 출

단체

운영

현황

직원 총수

□ 총 00 명

- 상 근 직원  (      ) 명,    - 비상근직원  (    ) 명 ,    자원봉사자  (    ) 명

시설 규모

전용면적  :       ㎡ ( 평)

운영시간

- 학기중 :  00시 ~ 00시  / 주 00 일   (월, 화, 수, 목, 금, 토, 일)

- 방학중 :  00시 ~ 00시  / 주 00 일   (월, 화, 수, 목, 금, 토, 일)

이용 현황

총 00 명 이용

이용자 연령

□ 미취학 (    ) 명    □ 초교 (   ) 명

□ 중학교 (    ) 명    □ 고교 (   ) 명   □ 기타 (    ) 명

이용자 경제 현황

□ 기초생활수급권자 (    ) 명

□ 저소득, 차상위 등 (   ) 명

□ 위기가정  (   ) 명

□ 새터민 자녀 (   ) 명

□ 다문화가정 (   ) 명

□ 일반  (   ) 명

지원 대상 정보 (사례자)	성명	진단명	금액		연락처	보호자 성명
			신청금액
			자부담
			신청금액
			자부담
(추천대상자가 다수일 경우, 표를 추가로 늘려서 작성)

위와 같이 ‘2021년 삼성카드 열린나눔 열린기부 – 긴급의료지원부문(치료비 및 수술비부문)’을 신청합니다.

2021.    .

담당자 :                          (서명)

기관장 :                          (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하

열린기부–아동/청소년 긴급의료비 신청서 (수술비 및 치료비부문)

□ 인적사항  (사례별)

성 명		성별			생년월일	년 월 일 ( 세)
소 속	취학여부	□ 취학 ‣ □ 일반학교 □ 일반학교 특수학급 □ 특수학교 □ 재택수업 또는 순회학급						학교명
		□ 미취학 ‣ □ 어린이집~유치원 □ 재택보호 □ 기관 이용(기관명: )
질병 정보	진단명						질병코드 CODE
							진단일
보호자 인적 사항	주 소
	연락처	집 전 화					연락처
		휴 대 폰					E - mail

□ 가족사항 및 경제상황 (*가족구성원이 다수일 경우, 표(줄)를 추가하여 작성)

관계	성명		성별	연령	직업	동거 여부		질병 및 장애유무 기타 (유형/등급기재)
				만 세
				만 세
				만 세
				만 세
소득 구분	월 가구 소득		월 원 ( 인 가구)				건강보험료(부)		원
	□ 수급자 □ 조건부 수급자 □ 차상위계층 □ 저소득 □ 기타( )						건강보험료(모)		원
가구 부채	금액	원금 만원(이자 만원)
	부채사유
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 영구임대(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료: 천원, □ 무료) □ 기타( )
가족/ 경제상황	※가족 및 경제상황에 대해 구체적으로 작성할 부분이 있다면 적어주세요.

□ 신청자 질병원인 및 질병상태

질병 정보	진단명
	주요원인
	치료비 현황	내용	금액	세부 내용 (비고)
		진단 후 현재까지 발생한 치료비 (A)		년 월 일 ~ 년 월 일 * 현재까지 발생한 치료비 중 본인자부담비용 기재 * 구체적 치료내역첨부 및 비용 기재
		현재부터 완치까지 치료비 예상금액 (B)		년 월 일 ~ 년 월 일 * 예상 치료내역 및 비용 기재
		총 치료비 합계

□ 지원 신청자 최근 3년간 국가지원 및 타 기관 후원 내용

지원기관명	지원시기	활용방법	지출(지원) 금액	비고
		□ 치료/진료 □약재/처방 □ 재활/훈련 □ 생계	만원
		□ 치료/진료 □약재/처방 □ 재활/훈련 □ 생계	만원
		□ 치료/진료 □약재/처방 □ 재활/훈련 □ 생계	만원

□ 치료비 및 긴급수술비 활용계획

치료명
총 금액	원		지원 요청 금액	원	자부담 금액	원		자부담 방법	□ 개인 □ 추천 기관 □ 기타( )
활용 계획	활용 용도	□ 치료/진료 □약재/처방 □ 재활/훈련 □ 생계 □ 교육 □ 기타					치료기간	(00) 개월

□ 추천자 의견

※ 지원의 시급성, 활용성 위주로 작성해 주세요

위와 같이 ‘삼성카드 열린나눔 열린기부 희귀난치성질환 환아 치료지원사업’을 신청합니다.

※ 신청 내용과 실제 내용이 다를 시, 지원이 취소될 수 있습니다.

2021.    .

신 청 자 (아동명)
(보호자)	(서명)
신청기관 (담당자)	(서명)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하

<개인정보 수집 이용에 대한 고지사항>

■ 개인정보 수집 이용 목적 : 지원사업 신청자 모집

■ 수집항목 : 신청인의 성명, 주소, 전화번호, 이메일, 사례자 정보 및 장애 정보 등

■ 보유·이용기간 : 수집일로부터 1년, 선정탈락 시 즉시 삭제

■ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 지원사업 신청이 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보 수집·이용에 동의함     □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않음

※ 해당란에 √ 해주십시오

■ 개인정보 제3자 제공 목적 : 심사

■ 제공항목 : 신청인의 성명, 주소, 전화번호, 이메일, 기관이용자 구성 및 기반 정보 등

* 제3자 : 지원사업 심사위원 (아이들과미래 및 삼성카드 심사위원 등 사업관련자)

□ 개인정보 제3자 제공에 동의함     □ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않음

※ 해당란에 √ 해주십시오

■ 지원사례의 수입 및 이용 목적 : 결과보고 및 삼성카드 홈페이지 게재(홍보)

■ 수입 및 이용하는 지원사례 내용 :

이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의
사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
감사편지	□ 동의 □ 비동의

※ 귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

※ 해당란에 √ 해주십시오

2021 .    .

신청사례아동 성명  :

신청사례아동 보호자:                     (서명)

기관장 :                                 (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하